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¿Está usted bajo tratamiento médico?
SiNo
¿Toma actualmente algún medicamento?
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¿Le han practicado alguna intervención quirúrgica?
¿Sangra excesivamente al cortarse?
¿Es usted V.I.H+?
Ha presentado reacción alérgica a:
PenicilinaAnestesiaAspirinaMerthiolateYodoOtro
¿Padece o ha padecido algún problema sanguíneo?
AnemiaLeucemiaAspirinaHemofiliaDéficit Vitamina K
¿Ha tenido limitación al abrir o cerrar la boca?
¿Ruidos en la mandíbula al abrir o cerrar la boca?
¿Sufre de herpes o aftas recurrentes?
¿Tiende a Morderse las uñas o los labios?
¿Fumas?
¿Consume alimentos cítricos a diario? (Limón, Piña)
¿Muerde objetos con los dientes? (Lápices, Bolígrafos)
Presenta:
Apretamiento DentarioRespiración Bucal
¿Está usted embarazada?
¿Está tomando actualmente pastillas anticonceptivas?
Si tiene soporte fotográfico, adjuntar:
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